La Stimolazione Cognitiva nelle demenze e nell’Alzheimer

“ Il cervello: se lo coltivi funziona. Se lo lasci andare e lo metti in pensione si indebolisce. La sua plasticità è formidabile. Per questo bisogna continuare a pensare.” 

  Rita Levi Montalcini

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LE DEMENZE

Il deterioramento cognitivo cronico-progressivo o demenza è una conseguenza comportamentale di una patologia acquisita, in cui il declino delle funzioni cognitive interferisce con le attività della vita di tutti i giorni.

Le cause di deterioramento sono varie. Oltre alle malattie degenerative del sistema nervoso centrale possono provocare demenza i traumi cranici, malattie infettive (encefaliti), malattie vascolari e l’ipossia, cioè il mancato apporto di ossigeno al cervello; vi sono anche cause non neurologiche come le malattie endocrine o quelle che interessano il tessuto connettivo, l’uso di farmaci per anni, l’etilismo, o associate a tumori in questo caso dette demenze paracarcinomatose.

La demenza a differenza di altri disturbi definiti da deficit di una sola abilità cognitiva o comportamentale è diagnosticata quando sono presenti deficit in molteplici ambiti, come memoria, linguaggio, cognizione spaziale e modificazione di umore e personalità. L’esordio può essere di tipo strumentale (l’esempio tipico è la malattia di Alzheimer) o disesecutivo che intacca la sfera comportamentale.

Il deterioramento demenziale può essere considerato l’equivalente di un’insufficienza d’organo: analogamente all’insufficienza epatica, o a quella cardiaca, in cui questi organi funzionano in maniera subottimale, così anche il cervello può presentare un’insufficienza cronico-progressiva. Ne risulta un’incompetenza cognitiva che è l’elemento fondamentale della demenza.

 

EPIDEMIOLOGIA

La demenza è largamente, anche se non esclusivamente, una malattia della vecchiaia e la sua prevalenza aumenta all’aumentare dell’età. I dati in Europa suggeriscono che a 65-70 anni la prevalenza è approssimativamente dell’1% degli individui, mentre raddoppia ogni 5 anni. A 85 anni la stima della prevalenza varia tra 20 e 50%.

COME SI EFFETTUA LA DIAGNOSI DI DEMENZA?

Le alterazioni comportamentali nella vita quotidiana possono essere colte o no dai familiari del paziente, in un periodo di durata imprecisata, che individueranno se vi sono modificazioni che non sono più fisiologiche, legate cioè all’invecchiamento, ma che si discostano in maniera rilevante dalla normalità. L’anziano normale, infatti, presenta caratteristiche neuropsicologiche sole quantitativamente diverse dal demente: compare un rallentamento psicomotorio, per cui si ottengono gli stessi risultati impiegando più tempo; il soggetto anziano ha difficoltà a dividere l’attenzione su più stimoli o a eseguire più compiti contemporaneamente, l’apprendimento e il ricordo di nuovi eventi sono difficoltosi, spesso le parole sono trovate con difficoltà e il comportamento si modifica in senso depressivo.

La diagnosi di decadimento passa attraverso tre tappe: l’anamnesi cognitivo comportamentale in cui si indaga la capacità di apprendere nuovi eventi, il linguaggio, l’esecuzione di azioni, la cognizione spaziale, la presenza di modificazioni del comportamento e del tono dell’umore. Il tutto volto a evidenziare se i presenti disturbi interferiscono o hanno interferito sensibilmente con la vita di tutti i giorni.

La seconda tappa riguarda la valutazione psicometrica in cui si utilizzando batterie di valutazione complessiva globali e analitiche volte a fornire punteggi che possono o no essere indicativi del grado di competenza cognitiva del paziente.

La terza fase è la diagnosi nosografica, volta a individuare la causa della demenza, combinando i dati dell’anamnesi con l’indagine neuropsicologica e raccogliendo i risultati della visita neurologica e degli esami di laboratorio e neuroradiologici già effettuati dal paziente. Nelle forme a esordio recente e soprattutto nei casi dubbi è necessario programmare contestualmente una seconda indagine diagnostica da svolgersi dopo 6-12 mesi per rilevare se vi è stato peggioramento, in caso di esito positivo vi è la conferma di diagnosi di deterioramento.

LA MALATTIA DI ALZHEIMER

La demenza d’Alzheimer (AD) consiste in un deterioramento demenziale a esordio insidioso in assenza di un quadro neurologico specifico. L’obiettività neurologica è del tutto negativa fino alle fasi avanzate della malattia o mostra solo segni specifici; le indagini neuroradiologiche possono essere negative, anche se spesso evidenziano un quadro aspecifico di atrofia sia a livello della corteccia sia sottocorticale.

E’ molto difficile poter individuare delle fasi distinte nel corso della malattia: per semplificare si può orientativamente distinguere una fase di esordio rispetto a quella in cui il quadro neuropsicologico diventa eclatante. In fase avanzata possono poi comparire segni neurologici. Inizialmente il paziente con AD può presentare disturbi aspecifici, come alterazioni del ritmo sonno-veglia, con risvegli precoci al mattino e sonnellini pomeridiani; può manifestare uno stato depressivo, in parte reattivo ai propri fallimenti quotidiani e in parte è un aspetto della malattia; si possono anche accentuare alcune caratteristiche di personalità; in genere però il paziente è condotto alla visita per i disturbi delle memoria, che sembrano essere l’unico deficit evidente: la presenza di amnesia è la condizione necessaria per poter fare diagnosi. Il disturbo è essenzialmente episodico e anterogrado, nel senso che il paziente è incapace di apprendere nuove informazioni e talvolta accanto a ciò, vi è anche un deficit di memoria prospettica, cioè un’incapacità di ricordarsi, al momento giusto e senza sollecitazioni, di fare qualcosa. Inizialmente si tratta di eventi della vita quotidiana, come la composizione dei pasti, il parcheggio dell’auto, l’ubicazione degli oggetti, ma poi si estende a eventi complessi e particolari, che normalmente sarebbero ricordati, perché si differenziano notevolmente dalla quotidianità.

Nell’arco di 6-12 mesi si fanno evidenti deficit anche nelle altre aree cognitive: l’orientamento è compromesso, i disturbi del linguaggio diventano un elemento centrale e anche i disturbi visuo-spaziali sono un evento comune, sono invece abbastanza precoci i disordini di scrittura. Altro disturbo frequente è il disorientamento topografico che inizialmente si manifesta nell’apprendimento di nuovi percorsi, per poi interessare percorsi conosciuti, fino addirittura a manifestarsi in ambito domestico.

In un secondo tempo compaiono disturbi delle funzioni di controllo, come l’attenzione e l’intelligenza. Per quanto riguarda la prima, il paziente AD non riesce a svolgere compiti simultanei, può non essere in grado di inibire comportamenti erronei ed ha difficoltà a focalizzare l’attenzione su un compito e mantenerla fino al termine, resistendo a stimoli interferenti. Hanno inoltre marcata difficoltà nel ragionamento astratto, non sono in grado di risolvere problemi e di far fronte a nuove situazioni che richiedono un comportamento che non sia quello routinario.

 

FATTORI DI RISCHIO E FATTORI DI PROTEZIONE

Sono pochi gli elementi che incrementano effettivamente la possibilità di sviluppare l’Alzheimer, a parte l’età, che è il fattore principale. Tra fattori di rischio abbiamo la storia familiare, il genotipo dell’apolipoproteina E (ApoE) e un altro fattore molto discusso è il basso livello di scolarità; infine sono stati presi in considerazione un pregresso trauma cranico o la presenza di una malattia cardiovascolare.

Fattori che invece proteggerebbero dall’AD sarebbero gli estrogeni, farmaci antinfiammatori non steroidei e addirittura la nicotina, ma in realtà i risultati di queste ricerche sono contrastanti.

LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE AD

Il primo passo è la raccolta dei dati anamnestici che, per ovvi motivi, dovrà avvenire con l’aiuto di un familiare; questa deve essere mirata a verificare se i deficit riportati interferiscono con la vita sociale e lavorativa e deve indagare tutti gli aspetti cognitivi. Nella maggior parte dei casi il paziente AD giunge accompagnato dai parenti, che spesso collegano l’esordio dei disturbi a un fatto preciso, come la morte di un congiunto, una frattura, una malattia o modificazioni dell’ambiente.

All’anamnesi segue il colloquio con il paziente; l’elemento che salta all’occhio è la cosiddetta titubanza cognitiva: anche nelle circostanze più banali, la condotta è imbarazzata e incerta, si svolge per tentativi ed errori come se la situazione fosse difficile da affrontare e il paziente si rivolge ripetutamente con lo sguardo all’accompagnatore, alla ricerca di aiuto e di approvazione. La maggior parte di loro però tende a negare o a minimizzare le dimenticanze e i fallimenti quando sono interrogati dai familiari o dal neuropsicologo. La mancanza di motivazione a cercare aiuto medico o psicologico è uno dei maggiori impedimenti alla diagnosi, dal momento che si riversa su altri il carico di riconoscere il problema, di decidere di agire e quindi di convincere il paziente a farsi visitare.

Al colloquio segue la somministrazione dei test: dal momento che la malattia interessa più ambiti cognitivi, le batterie per fare diagnosi contengono prove che esplorano l’orientamento, il linguaggio, la memoria, l’intelligenza, la prassia costruttiva e l’attenzione.

COS’E’ LA STIMOLAZIONE COGNITIVA E CHE RUOLO HA?

E’ un intervento volto al benessere complessivo della persona per incrementare la riattivazione delle competenze residue e rallentare la perdita funzionale. Ciò significa che vi è la possibilità di ricompensare quelli che sono determinati deficit in alcune aree cerebrali compromesse, attraverso una ri-organizzazione dell’area coinvolta. Il tutto avverrebbe attraverso un aumento delle dimensioni dei neuroni, un maggior numero di contatti sinaptici e di ramificazioni dendritiche ed è di tutta evidenza come, stimolazioni specifiche e mirate possano contribuire all’attivazione di determinate connessioni. Questo effetto neuroprotettivo delle strutture del cervello elicita un vero e proprio processo di accumulazione, una riserva strutturale e funzionale, grazie al quale le strutture cerebrali superiori riescono a lavorare adeguatamente nonostante il progredire dell’azione neurodegenerativa correlata all’invecchiamento patologico o fisiologico.

È doveroso sottolineare l’importanza della stimolazione cognitiva e della grande riserva che ognuno di noi possiede. Tra gli interventi proposti le stimolazioni cognitive regolari e protratte nel tempo, rinforzerebbero le capacità cognitive residue e compenserebbero quelle meno attive perché poco utilizzate o perché fisiologicamente deteriorate.   L’idea di base è quella di contrastare e rallentare il decorso della malattia e allo stesso tempo non solo ridurre in frequenza e intensità i problemi comportamentali, rendendoli maggiormente gestibili per mantenere il miglior livello di autonomia e benessere possibile ma anche per ridurre lo stress di chi assiste e, in generale, i carichi assistenziali e ridurre o ritardare l’utilizzo di mezzi di contenzione fisica e/o farmacologici.

A cura di Federica Di Vasto e Alessia Erario

Laureande in Psicologia Cognitiva

Approfondimenti

Donata Gollin,Arianna Ferrari,Anna Peruzzi, Una palestra per la mente 2. Stimolazione cognitiva per l’invecchiamento cerebrale e le demenze (2011), Erikson

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